正在过去的 3 年中，尿石症范畴发生了很多快速变化。正在这篇文章中，三位尿石症研究范畴的出名专家描述了他们各自对结石研究、结石医治和手术培训将来的愿景。很多石材研究人员看到并悔怨几十年来一曲没有实正的冲破。破例是柠檬酸盐防止的使用和结石构成者放弃避免钙的饮食。石材研究的某些范畴曾经用尽，现有的文献该当脚以做为这些范畴的布景学问。然而，为了找到成心义的临床使用结石防止机制，目前可用的无限资金使用于研究优先范畴，此中一位做者将此中的晶体-细胞彼此感化设想为将来石材研究的一个环节标的目的。正在第二做者看来，外科结石医治很大程度上是由手艺驱动的。这合用于现有手艺和仪器的成长。此外，机械人手艺、IT 和通信软件以及人工智能很有前景，而且正正在稳步对整个医学发生成心义的影响，特别是正在泌尿外科。最初，第三做者认为，虽然手艺取得了令人兴奋的前进，全从动、人工思虑和机械人施行系统以医学和外科体例医治患者的设法不会吸引泌尿科大夫或患者，但至多可能是部门现实。大约 30 年前，我对结石的引见恰逢第一台体外碎石机的使用。做为一名年轻的住院医师，当完全麻醉的患者被小心地吊入冲击波碎石机的浴缸时，当正在我们的诊所利用全刚性 F14 镜进行第一次输尿管镜查抄时，当由经验丰硕的泌尿科大夫进行第一次经皮肾镜取石术时，我都正在场谁方才从美国带回了这项新手艺。结石研究随后集中于风行病学以及结石构成的推进剂和剂。患者避免钙。开石手术仍然按期进行。 正在过去的 30 年里，我和我这一代的很多泌尿科大夫告终石范畴快速且经常动荡的成长，从式手术到微型 PCNL，从刀到机械人，从“试一试、做一试、教一试”到虚拟现实锻炼，从饮食试验到复杂的管内计较机建模。 我们切身履历了这些变化，也许最适合按照过去的成长、比来的进展和过去的失败来描画我们所看到的将来。 因而，我邀请了各自范畴的三位资深专家细致阐述他们对可预见的将来对尿石症三个基石的见地，即结石研究 (AR)、外科结石办理 (AT) 以及结石外科大夫的教育和培训 (HA)。我对结石病发病机制和保守医治的将来研究的愿景包罗确定这些范畴的沉中之沉，并使用根本科学资本对这一沉点进行详尽的研究。一个较着的起点是回首过去 40 到 50 年的成功和失败。考虑到比来关于结石复发和发病率的查询拜访，世界范畴内这些统计数据的增加令人沮丧（表 1 ） 。因而，独一能够得出的结论是，虽然石材研究人员多年来付出了庞大的勤奋，但他们的关心点需要改变。鄙人面的会商中，将引见做者认为曾经用尽且不再值得持续关心的研究范畴。这些将被指定为低优先级。其他被认为具有相对更主要地位的范畴将被指定为中等优先级。最终，将确定最高优先级。 表 1 分歧期间结石发病率和患病率的风行病学研究很多关于结石病的优良风行病学研究曾经颁发 。这些曾经确定了影响结石构成的主要要素。没有需要正在这里列出它们，但领会它们中的很多之间存正在亲近的协同感化是有用的（图 1 ）。正在很多环境下，研究人员正在演讲的结尾附相关于风行病学研究的陈述，这些陈述有可能为结石构成供给主要的看法。这可能确实是实的，但大规模研究不再需要（或风趣）来我们曾经晓得的——即结石病正在男性中比正在女性中更常见；炎热干旱地域的生齿处于之中；久坐不动的职业是另一个风险峻素；糊口体例起着主要感化；应避免食用富含草酸盐的食物；而且不饮食钙。客不雅现实是，所有这些要素都已正在浩繁研究中获得频频，而且都很是成熟。因而，此类进一步的察看性研究并不是将来研究的沉中之沉。图 1来自世界分歧地域的大量关于石头成分的大规模研究已颁发（表 2 ）[ 9，10，11，12，13，14 ]。这些频频证明，最常见的结石类型是草酸钙、磷酸钙和尿酸。研究人员声称，结石成分研究为结石办理策略供给了临床看法。和以前一样，这当然是实的。因而，恰当地，结石成分阐发正在结石患者的临床查抄中获得普遍使用。但主要的是区分常规法式和研究。取上一段中提到的风行病学要素一样，该研究范畴曾经用尽，不被列为首要研究沉点。 表 2 结石成分调理剂，无论其感化体例若何，都需要满脚两个次要尺度，以使它们正在人类结石病中具有医治或防止价值。起首，它们需如果可接收的，其次，它们需要正在心理上是可耐受的。因而，正在尝试室尝试中显示出调理感化但不合适人类消费尺度的化合物价值不大，不该正在将来的研究工做中继续进行。 无可的是，尿饱和导致结石构成盐的晶体构成，没有晶体就不克不及构成结石。对这种调理剂的研究曾经进行了良多年而且必需继续。然而，的现实是，该范畴的成功极为无限。现实上，柠檬酸盐是这方面独一凸起的例子。因为大量研究证了然这种物质的功能，曾经开辟了几种含有柠檬酸盐的药物制剂，并取得了很大的成功。测试其功能的进一步试验（以及其他雷同的含柠檬酸盐制剂的试验）不再是研究沉点。然而，应继续寻找钙和草酸盐的其他非柠檬酸盐螯合剂。确实曾经测试了几种此类物质（表 3 a) [ 15 ， 16 ， 17 ]，但鉴于这些研究只取得了无限的成功，而且潜正在的螯合剂清单可能几乎用尽，因而该研究范畴应被视为仅具有中等优先级。 表3调 调理剂堆积已被确定为减慢晶体通过肾单元的速度的环节要素，从而有帮于颗粒畅留 [ 18 ， 19 ]。除了一些低量剂外，各类内源性尿大已被证明具有这种能力（表 3 b）[ 15、16、17 ]。这些研究表白，它们正在这方面的功能取决于心理和布局要素，包罗表达、尿液、缺陷（化学、布局、构象）、磷酸化和唾液酸化程度以及自堆积程度。将来的研究试图确定优化这些参数的干涉办法（饮食和/或药物）是需要的，并被视为中等研究沉点。因为尿液过饱和和晶体堆积凡是发生正在不构成结石的人身上 [ 20 ]，因而晶体向结石本身的现实似乎该当是将来研究的次要优先事项（图 2 ）。虽然颗粒畅留（晶体的流速 尿液的流速）[ 18 ] 当然是一个主要要素，但恰是这些颗粒固定正在尿上皮细胞上，这使得它们可以或许正在饱和尿液中浸泡脚够长的时间以推进晶体发展和堆积，并为石头。现实上，Khan 曾暗示“防止结石构成的方式之一是遏制晶体畅留。若是晶体不保留正在肾净中，就不会有肾结石” [ 21 ]。取晶体堆积的调理剂一样，复杂的尝试室尝试曾经确定了干扰晶体-细胞附着过程的特定 UMM（表 3c ）。毫不奇异，已发觉调制取决于晶胞和晶体概况的性质。近年来，Randall 的斑块已成为晶体可认为石头的环节平台 [ 22 ]。盛等人。曾经指出，官能团取草酸钙晶体概况的粘附为更好地领会肾结石疾病和医治药物的最终设想供给了路子 [ 23 ]，而 Sakhaee 曾暗示，需要有针对性地开辟新药以防止 Randall 斑块和肾小管晶体粘附的构成 [ 24 ]。图 2石头构成的环节步调：将晶体为结石 需要强调的是，将晶体细胞粘附确定为将来石材研究的最高优先范畴是本文做者的小我概念。正在表达这一概念时，认可其他主要机制是恰当的。这些包罗涉及磷酸钙 (CaP) 正在 CaOx 结石构成中的根基感化的机制 [ 25 ] 以及它正在这方面正在管内和间质堆积物中的感化 [ 26 ]。此外，需要认识到结晶特定风险期的主要性，包罗 CaP 以及 CaOx [ 27 ] 或 pH 程度 [ 28 ] 的管内过饱和程度。综上所述，做者小我对结石病发病机制和医治的将来研究的小我愿景是优先研究结石构成的环节步调之一——通过晶体粘附将晶体为结石的机制。细胞——能够被。然而，这种概念需要认识到，没有特定边界的和不受的研究正在过去是最富有的，并且家喻户晓，将所有鸡蛋放正在一个篮子里可能不是最好的策略，由于我们正在将来进行石头研究。自十九世纪末以来，手艺曾经起头对所有疾病的诊断和医治发生越来越主要的影响。出格是正在过去的 40 年里，手艺立异完全改变了泌尿系结石的手术医治，由于正在上个世纪 70 年代后期，绝大大都泌尿系结石仍然采用式手术医治。从 1980 年代起头，利用新的体外和体内碎石术和新的内窥镜器械来探查上尿，完全改变了泌尿系结石的医治方式。正在接下来的几年中，引入了其他新手艺，使仍正在进行中的改良过程得以继续。新手艺立异，出格是正在计较机科学和机械人范畴，将正在不久的未来添加以继续这一令人难以相信的改良过程。鄙人面的会商中，我将列出结石医治各个范畴的最新进展，所有这些都正在进一步成长以完美和临床更合用。自 1970 年代以来，内窥镜和其他仪器的前进使泌尿科医师可以或许引入输尿管镜查抄和经皮肾镜取石术手艺。进一步的立异涉及随后开辟更无效和更耐用的内窥镜器械。这个过程仍正在进行中，每年城市出产出立异的新医疗器械和设备。仪器的小型化和基于电荷耦合器件 (CCD) 和互补金属氧化物超导体 (CMOS) 手艺的数码相机系统的开辟曾经取得了严沉进展。这些立异使制制具有更好图像质量和更宽工做通道的柔性输尿管镜成为可能，以添加冲刷能力并推进器械通过。 取此同时，经皮肾镜取石术的成长曾经转向仪器的日益小型化，这取激光纤维的利用以及更无效和设想更好的冲刷和抽吸系统相关。 经皮肾镜取石术现正在分为尺度（20-22F）、微型（16-18F）、超/超微型（12-14F）和微型（8-10F）。 正在可预见的将来，我设想这些仪器将变得愈加强大且成本更低。 有可能满脚这些要求的一次性内窥镜比来呈现了趋向。 市场力量将若何采用这一新趋向还有待察看。体外冲击波碎石术 (SWL) 完全改变了肾结石的医治方式，并界范畴内取得了不凡的成功，但其手艺的成长也取得了一些意想不到的。我们曾经从碎石效率高但需要麻醉的碎石机改变为无需麻醉即可用于门诊患者但碎石效率较低的机械。这种演变取数字内窥镜查抄的前进相连系，导致该方式的利用迟缓但逐步下降。 该行业试图通过新手艺立异来抵消这一趋向，例如利用双电液系统、压电元件的双层陈列、使核心顺应石头以及利用宽核心低压碎石机[ 29 ]。利用分歧的流体介质也能够光鲜明显改善碎片 。体内碎石术是基于分歧的能量来历：1967年液电碎石术获得普及，1977年超声初次使用于肾结石，1986年起头研制激光破裂输尿管结石，第一台气动安拆用于结石碎裂的设想于 1992 年设想。跟着激光纤维和发电系统的前进，激光碎石术成为输尿管结石的首选医治方式。现代高功率钬激光系统供给了普遍的设置，例如脉冲能量、频次和脉冲长度。以分歧的组合对这些变量进行操做能够发生结石碎裂或破坏（除尘）的特定结果，并削减结石的后坐力 [ 31 ]。碎石术后完全断根结石碎片正在内镜结石医治中变得越来越主要。出于这个缘由，新的篮子和抓手继续开辟新的设想和更小的口径。同时，引入了通过流体动力学机制（自动/被动冲刷、清洗、实空吸尘器效应）推进结石排出的安拆。能够将小碎片掺入凝胶或胶凝块中，以防止反冲并推进它们的提取 [ 32 ]。机械人手艺正在肾癌和前列腺癌的手术医治中越来越成功。外科达芬奇®系统现已界各地普遍利用。大公司（Google、Cambridge Consultants 等）目前正正在开辟新的手术机械人系统，并将正在将来几年内推向市场。Da Vinci® 机械人系统还有帮于改善某些特定和复杂结石病例的微创手术的成果，例好像时肾盂成形术-肾盂切开术、复杂肾盂切开术和同时切除部门肾切除术。对于泌尿外科手术，例如输尿管镜查抄和经皮肾镜取石术，必需开辟特地设想的机械人。现实上，这些法式正在利用复杂的手艺东西的同时，仍然基于操做者的经验和手的工致性，需要长时间的培训。对于输尿管镜查抄，曾经开辟出一种特定的机械人来改善手术的人体工程学（Avicenna Roboflex）[ 33 ]。不外，临床大夫对这项手艺的采用速度很慢，需要进一步完美。对于经皮肾镜取石术，入无疑是大大都临床大夫最具挑和性的部门。因而，手艺立异旨正在推进定位和拜候，同时削减患者和外科大夫两边的 X 射线。目前，进入肾腔是正在透视或超声指导下手动进行的。透视的利用不成避免地会导致辐射，而因为难以察看针道，利用超声波可能具有挑和性。最后开辟的设备是为了正在靶向过程中不变针头的，正在某些环境下能够推进针头，以最大限度地削减外科大夫手部的间接辐射。Stoianovici 等人开辟了具有 6 级度 (GoF) 活动的金属臂。 34 ]。 Lazarus 和 Williams [ 35 ]描述了一个雷同的“定位器”，它基于一个可调理的可锁定多向头，固定正在手术台上，拿着一个金属导向器，通过实现切确和固定的对齐，便于正在透视下穿刺肾收集系统。 比来，迷你拜候指南 (MAG) 被建议做为其更沉、更高贵的前辈 [ 36 ] 的一种经济高效、便携且简单的替代品。 然而，利用这些设备，外科大夫仍然需要计较和规划针轨迹到所需的肾盏。曾经开辟出一种低成本的指导安拆，用于基于对具有两种分歧倾斜度（0°和 20°）的 C 臂获得的透视图像的计较机处置来调整针的倾斜度。具有特定软件和图形用户界面的膝上型计较机供给要正在龙门架的三个轴上设置的角度，以将针指导到方针杯 [ 37 ]。 也能够通过将先前用荧光镜查抄、CT扫描或MRI获得的图像叠加正在由操做者及时获得的超声图像上来推进正在超声指导下对杯状体的穿刺。将超声波取基于的系统连系利用有帮于可视化针道相对于方针杯的 [ 38 ]。 莫泽等人将超声图像叠加到透视图像上，以帮帮打算经皮肾穿刺 [ 39 ]。 我的愿景是最终方针是设想一个全从动机械人来办理经皮通的所无方面：规划针轨迹、针定位和及时针推进。原型曾经成立，但曲到现正在，它们的大小和复杂性障碍了正在常规临床实践中的使用。 约翰霍普金斯大学泌尿机械人尝试室通过出产分歧版本的设备来协帮外科大夫建立肾净经皮通，正在该范畴堆集了丰硕的经验。正在透视 C 臂 [ 40 ]指导下的原始被动机械臂，通过添加电子针插入安拆和近程节制定位针的能力来改良设想。PAKY（经皮进入肾净）和 PAKY-RCM（近程活动节制）答应针头定位正在皮肤穿刺部位，并通过杆正在外科大夫的节制下施行其插入[ 41、42 ] 。 AcuBot 机械人将原始 PAKY 针头驱动器取近程活动核心和计较机辅帮系统相连系，该系统答应通过对应于从术前计较机断层扫描图像中获取的 3D 模子及时瞄准穿刺针。正在获得和沉建术前成像后，将标识表记标帜放置正在患者身体和手术东西上，以相对于所需方针正在空间上定位针头。AcuBot 是一种多功能设备，也成功地测试了经皮进入肾腔 [ 43 ]。最初，MrBot 机械人已被开辟用于取磁共振成像系统连系利用 [ 44 ]。该系统采用新一代气动步进电机，利用非磁性和介电材料取磁共振扫描仪兼容。该机械人设想用于通过磁共振指导进入前列腺，但也可用于经皮肾穿刺以避免电离辐射。上一代机械人正在体外试验中的精度为 0。72-0。36 mm。比来展现了另一个系统的成果，即 X 射线从动针头对准 (ANT-X)。该系统利用带有闭环反馈系统的图像配准软件，利用靶心手艺 [ 45 ] 将穿刺针从动瞄准所需的花萼。Uro Dyna-CT（Siemens Healthcare Solutions，Erlangen，）的开辟目标是正在泌尿外科手术室供给雷同 CT 的图像，此外还能够用做数字透视。DynaCT 可以或许通过平面探测器 (FD) 手艺基于 CT 道理建立软组织图像。取 CT 扫描仪生成的图像比拟，临床图像能够显示器官和血管。切片图像能够通过环绕患者扭转系统的 C 臂并施行请求数量的采集来生成，这些采集以取 CT 系统不异的体例沉建。该系统由激光指导系统支撑，用于对肾腔进行经皮复合穿刺 [ 46 ， 47 ]。胡贝尔等人。[ 48 ] 正在猪离体模子中对用于肾净通的电磁系统进行了尝试。一个小型电磁传感器通过输尿管导管放置到所需的穿刺部位，以“汇合”方式将手术针从皮肤穿刺部位指导到收集系统。可以或许施行或多或少复杂手术操做的机械人的可用性是近程手术成长的先决前提。经验丰硕的外科大夫能够近程驱动机械人的活动，从而答应正在缺乏特定医治经验的进行手术。利用从动近程手术机械人系统进行近程经皮肾净通已成功施行 [ 49 ]。用于虚拟现实的 360° 摄像头已用于通过特地的网坐或使用法式传输用于教育目标的手术干涉，让学生利用虚拟现实护目镜虚拟地正在手术室中。加强现实是投影计较机的融合-通过公用硬件和软件及时生成图像和实正在。它利用取虚拟现实雷同的设备，但加强现实的用户不会得到取现实的联系，通过将附加消息实现到及时目力，帮帮外科大夫提高手术效率（图 3 ）。几家草创公司正正在开辟可用于医疗范畴的加强现实设备。加强现实最根基的使用是将计较机生成的图像叠加正在相机捕获到的现实世界图像上，并将这些组合正在计较机、平板电脑、视频投影仪或便携式视频投影设备上显示。 一个更复杂的选择是一种特殊的头戴式显示器，它雷同于眼镜（“智能眼镜”）、特殊的投影仪、头部和深度摄像头，以正在眼镜上显示图像，从而创制出加强现实的无效。利用头戴式显示器是有益的，由于取保守显示器比拟，外科大夫的视野没有妨碍。能够利用多种手艺，例如 Google Glass XE 22。1、Microsoft HoloLens、 50 ]。图 3加强现实。正在手术中利用加强现实的根基准绳：将计较机生成的图像叠加正在相机捕捉的实正在世界图像上，并显示正在视频或平板电脑或护目镜上，全尺寸图片叠加图像的类型取决于具体法式的要求。可视化间接投射到患者身上的次要血管、神经或其他主要组织等环节布局出格有用。能够利用来自计较机断层扫描 (CT)、磁共振成像 (MRI) 和其他成像手艺的三维 (3D) 沉建。需要的先决前提是医学图像术前 3D 沉建的质量，这取决于输入数据的质量和沉建系统的精确性。加强现实可用于锻炼、手术预备或手术施行。 正在经皮结石医治中，加强现实可用于最佳放置通鞘，并通过显示次要血管和临近器官的来提高平安性。收集系统的方针，即便正在没有扩张的环境下，也能够通过正在筛选图像上的间接可视化来实现。正在复杂结石的开腹或腹腔镜手术中，加强现实可能有帮于显示取肾血管系统相关的肾本色的最佳暗语。 Rassweiler 描述了加强现实道理的根基而简单的使用，他利用基于 iPad 的系统建立了经皮进入肾腔的通道。正在手术法式之前，所有相关的剖解布局都正在计较机断层扫描术前图像中被识别和标识表记标帜。正在手术过程中，利用 iPad 摄像头获取手术区域的及时图像，并将先前记实的剖解元素叠加正在器上。已使用于辅帮腹腔镜肾切除术的雷同加强现实系统也可使用于经皮进入肾腔 [ 51 ， 52 ]（图 4 ）。图 4另一个风趣的选择是操纵语音识别来建立语音号令，或利用手势和眼球活动识别，答应通过身体和眼球活动取硬件进行交互，从而实现对任何辅帮设备的免提节制 [ 53 ]。现有手艺（如 3D 打印或各类模仿手艺）可用于成功建模和规划复杂的外科手术。“盆腔生物建模”[ 54 ] 和“快速原型制做”[ 55 ] 已被描述为建立个别患者的含结石肾净收集系统模子，正在该模子上能够正在现实操做之前打算和实践经皮通手术。曾经开辟了分歧的系统来识别外科手术过程中涉及的组织的及时特征。共聚焦激鲜明微内镜 (CLE) 已用于利用尺度输尿管镜对膀胱尿上皮癌进行体内术中“光学”活检 [ 56 ]。外科“智能”刀 (iKnife) 配备质谱仪来阐发汽化的烟雾，以及时检测的化学物质，以确定组织能否是恶性的 [ 57 ]。今天，高清摄像机的呈现使术中预测结石的化学成分成为可能。这个过程目前高度依赖于外科大夫的经验，但能够通过利用图像阐发仪来改良。人工智能是一门科学范畴，它关心对凡是所谓的“智能”行为或“正在认知使命中实现人类程度表示的能力”的计较理解[ 58 ]。正在医学中，人工智能用于阐发复杂的医学数据[ 59 ]。有很多分歧的手艺（人工神经收集——人工神经收集、恍惚专家系统、进化计较和夹杂智能系统）可以或许处理各类临床问题，以帮帮临床大夫进行诊断、医治决策和预测临床成果。计较机辅帮诊断支撑系统 (DSS) 曾经贸易化（DXplain、GIDEON 和 Isabel），虽然它们的常规临床使用仍然无限。 利用计较机辅帮病史采集系统 (CAHTS) 能够帮帮经验不脚的临床大夫扣问患者的疾病或易导致尿结石构成的药物的摄入环境 [ 60 ]。 特定的计较机辅帮诊断支撑系统 (DSS) 可用于识别诱发结石构成的疾病，或用于评估肾结石构成者的 24 小时尿液检测成果 [ 61 ]。 对于复杂病例和稀有疾病，曾经成立了专家近程会诊收集，使临床大夫可以或许就诊断和医治体例获得。外科大夫也能够利用这些平台正在手术室供给手艺援帮（telementoring）。此外，机械人手术系统的利用仍然能够近程施行手术（近程手术）[ 62 ， 63 ]。挪动设备（智妙手机、平板电脑）曾经无处不正在，随之而来的是挪动使用法式的增加。越来越多的挪动使用法式正正在开辟用于小我糊口体例和医疗保健支撑。挪动设备能够支撑慢性病的办理和糊口体例的改变。曾经开辟和发卖了很多使用法式来帮帮减肥或查抄患有慢性疾病（如 2 型糖尿病）的患者 [ 64 ]。 能够开辟肾结石构成剂的特定使用，以丈量取结石构成风险和饮食酸负荷相关的养分素的炊事摄入量。利用可穿戴传感器来监测水合感化可能有帮于提高对饮水的顺从性 [ 65 ]。开辟了基于分歧手艺（银纳米线、微波、红外光、汗液阐发）的原型，估计设备将正在不久的未来上市。传感器（贴正在皮肤上的带子或贴片）能够毗连到智妙手机或智妙手表。他们将可以或许监测水合感化程度并发送警该喝几多液体以及什么时候喝。能够及时查抄其他消息，例如心率、血压、燃烧的卡里、勾当程度、睡眠模式、压力程度等。通过将智妙手表取特定的挪动使用法式或现有的健康使用法式（Google Fit、Apple Health、Withings App 和 InKin）同步，能够保留和存储收集的数据以供阐发。 最初，能够通过利用使用法式 [ 66 ] 和门户来改善患者随访，患者能够近程毗连到这些门户，而无需去大夫办公室 [ 67 ]。培训泌尿外科住院医师成为称职的结石外科大夫是一项艰难的使命。目前培训的各个方面包罗传授手艺技术、团队合做、沟通技巧、临床决策，以及最主要的医治后分析协做结石办理。有各品种型的锻炼模子。此中包罗典范的师徒型泌尿外科和学金培训，然后是更现代的基于模仿的培训模式。做为一名石材外科大夫，要正在手术室 (OR) 中阐扬最佳表示，就必需利用小东西。培育手艺技术不只意味着控制手术手艺，还意味着可以或许处置和理解泌尿外科器械的能力和局限性。有各类各样的泌尿外科器械、一次性用品和其他资本，如成像（透视和超声查抄），能够帮帮实现抱负的成果。 因为各类缘由，基于 Halstedian 准绳的典范外科锻炼不再被接管。我的愿景是，基于模仿的培训和腔内泌尿外科高级学金培训是将来的方式。“看一个，做一个教一个”的哲学（即便“一个”不必然意味着一个数学单元）不只过时，并且正在当前的医疗保健系统中，制衡变得越来越不切现实。患者平安要求取小我有能力施行无效和平安外科手术的客不雅相联系关系。医学界从航空业学到了良多基于模仿的培训。开辟基于能力的课程，正在将操做员转移到下一个培训级别之前必需达到特定的基准，这是认证的一个主要步调（图 5 ）。这必需伴跟着以熟练度为根本的课程，具有布局优良的起点和客不雅的培训东西[ 68 ]。另一种方式是起首确定目标和进修，然后设定进修方针，从期望的起点向后工做[ 69 ]。图 5虚拟现实。一论理学生接管 TUR 膀胱肿瘤虚拟现实培训师的实践培训。除了教员之外，第二位泌尿科大夫会遏制时间，并将评估表示做为培训课程的一部门 模仿世界有普遍的模子。这些包罗高保实和低保实培训师。高保实锻炼器能够是生物（动物和尸体）、非生物或虚拟现实模仿器（图 6 ）。低保实模仿器具有可反复利用、成本较低和便携等长处。图 6 高保实锻炼师。高保实 TUR 前列腺虚拟现实锻炼器示例比来，手艺的利用已被用于加强进修。它具有较着的劣势，包罗首选的利用时间和地址，以及内置的反馈系统，帮帮用户前进到一个新的程度。从培训师的角度来看，经皮肾镜取石术 (PCNL) 是最具挑和性的泌尿外科手术之一。传授平安通是熟练进行经皮肾净手术的基石。血管和内净毁伤是次要问题。阿瑟等人。[ 70 ] 描述了正在经皮通手艺培训初级住院医师的坚苦和可能的处理方案。de la Rosette [ 71 ] 研究了居平易近的进修曲线，并指出他们必需正在栖身期间施行约 24 个 PCNL 法式才能获得优良的熟练程度。正在 60 例后达到施行 PCNL 的能力，正在 100 例时获得杰出。文献中描述了很多用于培训内窥镜和腹腔镜查抄的低保实模仿器。Tawfik 及其同事演讲了一种用于正在 PCNL 中传授经皮通的海绵锻炼器。他们指出，海绵锻炼器被发觉是一种可反复且低成本的模仿器，可帮帮初级泌尿科大夫进行肾盏进入，并实现了面部、布局和尺度无效性。我们演讲了一种用于锻炼腹腔镜肾盂成形术的“手套模子”，并指出手术时间和缝合质量会跟着经验的添加而提高 [ 72 ]。比来，Inoue 等人。[ 73 ] 评估了 Smart Simulator，这是一种新的高级工做台培训模子，用于熟练控制输尿管软镜 (fURS) 的内容和面部无效性。正在近乎实正在的 fURS 手术范畴进行培训可能会提高的手艺技术。同样，Al Jabir [ 74 ] 和同事可以或许正在尸体模子中验证高级范畴锻炼器的面部、布局和同时无效性。有很多微创手术 (MIS) 电子进修门户的例子，例如 TELMA 系统、EAU 的电子根本腹腔镜泌尿外科技术、电子根本机械人泌尿外科技术等。进修非手艺技术 (NTS) 的主要性被认为对于内科大夫无效和更平安地进行手术实践至关主要 [ 75 ]。很多研究人员指出，缺乏非手术技术取手艺技术差和灭亡率较高相关 [ 76 ]。NTS 有很多方面，包罗认知、社交和小我范畴。认知范畴涉及态势、决策和规划。社会资本要素有帮于培育沟通技巧、团队合做和带领能力。小我资本核心有帮于提高小我应对压力和委靡的能力。NTS 的培训能够正在教室、模仿核心或手术室本身进行。讲堂讲授是通过交互式视频阐发进行的讲授讲授，而正在模仿核心，高保实模仿用于通过察看和记实的行为 (NTS) 进行锻炼，然后正在布局化的报告请示会议中进行扶植性的反馈 [ 77 ]。因为尿石症的发病率不竭添加，并且它也是一种高度复发的疾病，因而后期医治策略取结石的急性办理同样主要。晚期识别可改变的要素对于削减复发性尿石症的复发和持久发病率很是主要。这种发病率不只包罗慢性肾病的成长，还包罗其他相关的医疗情况。医治后风险评估的三大组包罗医学和代谢风险峻素、泌尿道的养分和剖解非常。大大都泌尿科大夫只接管过评估后者的培训，因而，前两者经常被轻忽。为了全面评估这些风险峻素， 78 ]。取添加液体、蔬菜和生果相关的养分是家喻户晓的，然而，更具体的需要细致的养分评估，确定小我饮食中的致石食物，并制定防止结石复发和代谢分析征成长的策略。本文前面部门会商了代谢评估和策略对制定防止办法的影响。很较着，除了添加液体摄入量外，对于尿石症患者没有同一的。构成的结石类型以及特定的养分和代谢非常需要个性化的医治方式。因而，正在恰当的结石诊所进行评估对于按照复发风险、结石承担、 79 ]。来自各类开展优良的研究的数据表白，严酷恪守饮食和医疗做为防止策略确实无效。然而，持久合规是次要妨碍之一。曾经保举了各类策略，比来 Kok [ 66 ] 利用智妙手机使用法式来提高患者的顺从性。另一个问题是持久利用药物的副感化。两种最常用的医治尿石症的药物是柠檬酸钾和噻嗪类利尿剂。Raffin 及其同事比来正在一篇论文中评估了这些药物的风险-收益评估 [ 80 ]。做者指出，利用这些药物的结石构成者正在威斯康星结石糊口质量问卷中的所有范畴都有更好的相关糊口质量。做者还指出，从素质上讲，培训内科大夫进行经皮、肾净和输尿管手术以及腹腔镜查抄是一项繁琐且耗时的使命。目前的患者平安尺度要求住院医师正在接管监视手术之前必需具备根基的器械操做技术、根基的手术技术、一次性用品的专业学问，以及明智和平安地利用辐射和冲刷。将来，取航空公司飞翔员雷同，外科练习生，更主要的是，表里科练习生将必需强制完成模仿器和/或台式培训师的培训课程，然后才能获得对实正在患者进行实践操做的资历。鉴于上述环境，毫无疑问，尿石症范畴很是活跃、不竭成长和前进。先辈的手艺鞭策该范畴向前成长，无论是正在研究、手术仍是培训方面。很多石材研究人员看到并悔怨几十年来一曲没有实正的冲破。为了找降临床合用的结石防止成心义的机制，可用的无限资金使用于研究优先范畴，最主要的是晶体-细胞彼此感化。石材研究的某些范畴曾经用尽，现有的文献该当脚以做为这些范畴的布景学问。 因为石材研究没有吸引太多资金，我们但愿罗杰斯传授的呼吁不会被轻忽。 外科结石医治同样很是受手艺驱动。这合用于现有手艺和仪器的成长。此外，机械人手艺、IT 和通信软件以及人工智能都是该集团的重生事物，但很有但愿，并且必定会迟缓但必定地进入医学范畴，出格是腔内泌尿学。最初，手艺、系统和仪器的黑白取决于创制、节制和利用它们的人。将来一段时间将需要外科大夫。通过全从动、人工思虑和机械人施行的系统进行医学或手术医治的设法必定不会对我们大大都人很有吸引力。另一方面，患者不想接管培训，而且但愿获得最大的平安性。因而，外科培训必需采纳一个新的维度，从患者转向虚拟现实，曲到技术集获得可接管的成长。最初但并非最不主要的一点是，我们需要以更全面的体例培训我们的外科大夫，以领会并可以或许将结石病的风险评估和防止策略做为其课程的一个构成部门。

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2026-02-25 18:01